Die Versicherungsbranche erleidet jährlich Schäden in Milliardenhöhe durch ungerechtfertigte Leistungszahlungen. Die betrügerisch erschlichenen Leistungszahlungen bei Krankenversicherern machen wohl mehr als die Hälfte davon aus. Generell kann jedoch attestiert werden, dass die überwiegende Mehrheit aller Leistungserbringer korrekt abrechnen. Doch die wenigen Fälle, die es immer wieder gibt, verfolgen und ahnden wir. Denn wenn Leistungserbringer falsche oder überhöhte Abrechnungen vorlegen, sind es am Ende die ehrlichen Prämienzahler, welche die Missbrauchs- und Betrugsdelikte tragen und bezahlen.
Mit Transparenz gegen Versicherungsbetrug
Helsana beschäftigt rund ein Dutzend Personen, die sich um die Prüfung, Verfolgung, Aufdeckung und Rückforderung von Betrugsdelikten kümmern. Im Jahr 2020 konnten 136 Fälle erfolgreich abgeschlossen werden und damit rund CHF 9,6 Millionen an Leistungszahlungen an Helsana zurückgeführt werden. Zusätzlich wurden 161 Fälle neu eröffnet.
Auch hier spielt die Digitalisierung des Datenmanagements eine immer wichtigere Rolle. Die retrospektive Datenanalyse wird heute vollends automatisiert ausgeführt und vergleicht Leistungsabrechnungen mit Millionen von ähnlichen Abrechnungen. Die Maschine erkennt auffällige Muster und Ausreisser, die es genauer anzuschauen gilt. Jeder erkannte Fall fliesst als «Learning» wiederum in die künstliche Intelligenz der Datenanalyse zurück.
Bei rund der Hälfte der Fälle führen datenbasierte Analysen zur Entdeckung von Unregelmässigkeiten, die dann akribisch nach- und rückverfolgt werden. Bei der anderen Hälfte möglicher Missbräuche führen Hinweise von so genannten Whistleblowern, Stichproben im Tagesgeschäft oder gar Medienberichte zur Eröffnung von Untersuchungen. Damit leistet die Abteilung auch einen nachhaltigen Beitrag zu fairen Preisen im Schweizer Gesundheitswesen – und damit zu möglichst stabilen Prämien.
