Le secteur de l’assurance subit chaque année des dommages s’élevant à plusieurs milliards en raison de versements de prestations non justifiés. Les versements de prestations par les assurances maladie obtenus de façon frauduleuse constituent vraisemblablement plus de la moitié de ce montant. En règle générale, on peut cependant attester que la grande majorité des fournisseurs de prestations effectuent correctement leurs décomptes. Nous poursuivons et sanctionnons les quelques cas qui surgissent régulièrement. En effet, quand des fournisseurs de prestations présentent des décomptes faux ou trop élevés, au bout du compte, ce sont les payeurs de primes honnêtes qui supportent et payent les abus et délits frauduleux.
La transparence contre la fraude à l’assurance
Helsana emploie une douzaine de personnes chargées de contrôler, de poursuivre et d’élucider les délits frauduleux et de demander les remboursements qui s’imposent. En 2020, 136 cas ont été conclus avec succès, ce qui a permis à Helsana de récupérer 9,6 millions de francs de versements de prestations. De plus, 161 nouveaux cas ont été ouverts.
Ici également, la numérisation de la gestion des données joue un rôle de plus en plus important. De nos jours, l’analyse rétrospective des données est exécutée de manière complètement automatisée et compare les décomptes de prestations avec des millions de décomptes similaires. La machine reconnaît les éléments inhabituels qui requièrent un examen attentif. Chaque cas identifié alimente ensuite l’apprentissage de l’intelligence artificielle qui réalise l’analyse de données.
Pour environ la moitié des cas, les analyses fondées sur les données permettent de découvrir des anomalies qui sont ensuite examinées et suivies méticuleusement. Pour l’autre moitié des abus possibles, des indications fournies par des lanceurs d’alertes, des contrôles aléatoires dans le travail quotidien ou même des articles dans les médias mènent à l’ouverture d’enquêtes. Le service contribue ainsi sur le long terme au maintien de prix raisonnables dans le secteur de la santé en Suisse et donc à des primes aussi stables que possible.
