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Lotta agli abusi

Il settore assicurativo subisce ogni anno miliardi di danni dovuti a pagamenti di prestazioni ingiustificati, ben oltre la metà dei quali ottenuta con l’inganno ai danni degli assicuratori malattia. In generale, si può tuttavia affermare che la stragrande maggioranza dei fornitori di prestazioni effettua il conteggio in modo corretto. Noi, da parte nostra, perseguiamo e puniamo i pochi casi che ancora si verificano. Infatti, se i fornitori di prestazioni presentano conteggi falsi o gonfiati, alla fine il conto di truffe e frodi ricade sulle spalle di chi ha pagato i premi onestamente.

Trasparenza contro la frode assicurativa

Circa una dozzina di collaboratori Helsana si occupano di verificare, perseguire, scoprire truffe e chiedere il relativo risarcimento. Nel 2020 sono stati conclusi con successo 136 casi, che hanno consentito di riportare nelle casse di Helsana circa 9,6 milioni di franchi di prestazioni pagate senza causa. Nello stesso periodo sono stati aperti 161 nuovi casi.

Anche in questo frangente assume sempre più importanza il ruolo della digitalizzazione della gestione dei dati. Oggi, l’analisi retrospettiva dei dati viene condotta in modo totalmente automatizzato e confronta i conteggi delle prestazioni con milioni di conteggi analoghi. La macchina individua modelli inconsueti e casi limite che meritano un’analisi più approfondita. Ogni caso individuato viene recepito come «insegnamento» dal sistema di intelligenza artificiale che analizza i dati.

Per circa la metà dei casi, le analisi basate sui dati portano a scoprire irregolarità che verranno poi scrupolosamente ricostruite e perseguite. Per l’altra metà dei potenziali abusi sono le segnalazioni dei cosiddetti whistleblower, i controlli a campione dell’operatività quotidiana o addirittura i report dei media a condurre all’apertura di inchieste. Il reparto dà così un contributo duraturo a prezzi equi nel settore sanitario svizzero e quindi a premi quanto più possibile stabili.

Impegnata per la vita

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